Плоскоклеточный рак кожи in situ (ПРК in situ,
ПРК is, болезнь Боуэна, болезнь Педжета)
Распространенность и профилактика плоскоклеточного рака кожи in situ Напомним, что базальноклеточный рак кожи (БКР) или, как часто его называют, «базалиома кожи»,* встречается в 88,4 %, плоскоклеточный рак кожи (ПРК) - в 7,8 % , плоскоклеточный рак in situ составляет 0,9 % от всех видов рака кожи. Наряду с этим надо отметить, что плоскоклеточный рак in situ (ПРК is) поражает кожу лица, волосистой части головы и шеи в 78,4 % случаев, тогда как кожу туловища и конечности - в 21,6 %. ПРК is встречается во всех возрастных группах, но чаще в возрасте от 40 до 89 лет, и чаще заболеванием страдают мужчины. Мы выделяем группу риска заболевания кератомой кожи: людей старше 40 лет, с пониженной пигментацией кожи, у кого имеются факультативные предраки: папилломы кожи тела, гениталий, ануса и слизистой (выросты на тонкой ножке), бородавки на руках ФОТО и подошве кожи, кондиломы (выросты на широкой ножке), кератомы (напоминает «панцирь черепахи») кожи, базальноклеточная папиллома кожи, кожного рога, точечные гемангиомы (красные точки кожи), в которых «живут» вирусы папилломы человека, так называемые ВПЧ типы 5,8,11, и у ближайших родственников которых выявлены злокачественные опухоли кожи. Облигатным (который 100% перейдет в плоскоклеточный рак in situ) предраком является актинический кератоз кожи. Поэтому ранняя диагностика и КРИОДЕСТРУКЦИЯ актинического кератоза кожи избавит пациента от плоскоклеточного рака in situ, который в процессе своего развития превращается в метастазирующий плоскоклеточный рак кожи. С целью профилактики ПРК is кожи мы рекомендуем КРИОДЕСТРУКЦИЮ (лечение жидким азотом) папиллом кожи, кератом кожи, точечных гемангиом кожи, бородавок на руках и подошве кожи, кондиломы), базальноклеточной папилломы кожи, кожного рога, актинического кератоза, а также советуем избегать интенсивной солнечной инсоляции, различных микротравм кожи (для женщин это, например, выдавливание черных угрей, для мужчин - порезы при бритье), не пользоваться жесткими мочалками и полотенцами (лицо вытирать промокательными движениями, без растирания кожи). Считаем противопоказанным проводить лучевое лечение детей и людей, страдающих гемангиомами кожи, хроническими воспалениями, келоидными рубцами и базалиомой кожи. Пациентам, заболевшим множественным раком кожи, включая ПРК is, проведение лучевого лечения также противопоказано. Лучевое лечение провоцирует появлению новых очагов. Наряду с этим, противопоказанием является проведение лучевого лечения ПРК is пациентам до 60 лет, так как на почве нестабильных лучевых рубцов через 20-30 лет после излечения плоскоклеточного рака кожи (ПРК is) могут появляться новые очаги этого заболевания.
Жалобы при ПРК in situ и клинические признаки ПРК in situ Больных беспокоит «пятнышко» на открытых участках тела, которое не проходит от лечения различными мазями в течение нескольких месяцев. Мы рассматриваем следующие проявления ПРК is Предлагаем различать а) первичный ПРК is (не леченную опухоль) б) рецидивирующий ПРК is (после какого-то метода лечения) II. По количеству опухолевых очагов: а) солитарный (один очаг) ПРК in situ б) множественный ПРК in situ III. По клинико-анатомическому типу новообразования: Плоский тип с ороговением, с эрозией Экзофитный тип с ороговением, без ороговения, с изъязвлением IV. По морфологической форме: ПРК in situ болезнь Боуэна, болезнь Педжета Надо отметить, что для плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ) не характерен мультицентрический рост опухоли, то есть когда рядом с визуально определяемой опухолью имеется несколько невидимых опухолевых очагов. Но мы наблюдали, когда у пациента возникали множественные очаги ПРК in situ в разных анатомических областях. ПРК in situ имеет благоприятный прогноз после лечения, так как это плоскоклеточный рак, который не метастазирует.
Диагностика плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезнь Боуэна, болезнь Педжета) Прежде чем перейти к диагностике, лечению, диспансерному наблюдению плоскоклеточного рака кожи (ПРК) предлагаем вам ознакомиться со стандартом, которым надо руководствоваться – это Приказ № 177н от 10.03.2021 года МЗ РФ «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПРИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ КОЖИ». Онкологический центр криохирургии АНО «Медицинский центр ЕленаКэнтон» соблюдает и руководствуется стандартом МЗ РФ. Диагностика плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезнь Боуэна, болезнь Педжета) и его рецидивов не представляет, на наш взгляд, трудностей благодаря возможности их визуального наблюдения, цифровой дерматоскопии, пальпаторному и морфологическому исследованиям. Следует отметить, что рак кожи могут лечить только врачи-онкологи в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание медицинских услуг по онкологии. Не существует специальности "онкодерматолог" - только "онколог". Почему наблюдаются ошибки в диагностике? Советую прочитать статью «ЧТО ЛУЧШЕ: ЦИТОЛОГИЯ ИЛИ ГИСТОЛОГИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ»** Таким образом, ДИАГНОСТИКА плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК is) включает в себя КОНСУЛЬТАЦИЮ онколога (визуальный и пальпаторный осмотр, а также цифровую дерматоскопию патологического очага) и БИОПСИЮ новообразования для подтверждения или исключения злокачественности опухоли. ЦЕНА ДИАГНОСТИКИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ in situ (ПРК is) ВНИМАНИЕ! Для проведения диагностики рака кожи не требуется никаких анализов. Во время консультации (первичного осмотра) онколог может сделать биопсию. В стоимость консультации (1000 рублей) входит осмотр всей поверхности кожи, цифровая дерматоскопия рака кожи, меланомы кожи, предмеланомы кожи или опухоли, подозрительной на эти новообразования. Пациенту выдается Консультативное заключение с клиническим диагнозом и рекомендациями. Время приема 40 минут Во время консультации (первичного осмотра) онколог может сделать панч-биопсию (специальным итальянским скальпелем) под местной анестезией в стерильных условиях. В нашем Центре- самое быстрое гистологическое исследование биоптата, которое выполняется опытным патоморфологом-онкологом в течение 5-8 дней. По приказу МЗ РФ гистологическое исследование проводится в течение 15 рабочих дней и может растянуться до 20 дней. Биопсия одной опухоли + гистологическое исследование + повторный осмотр онколога + перевязка раны после биопсии стоит 7800 рублей. Биопсия двух опухолей + гистологическое исследование + повторный осмотр онколога + перевязка ран после биопсии стоит 11800 рублей. Биопсия трех опухолей + гистологическое исследование + повторный осмотр онколога + перевязка ран после биопсии стоит 15800 рублей.
Криодеструкция плоскоклеточного рака кожи
Криодеструкция плоскоклеточного рака кожи (удаление жидким азотом) осуществляется врачом-онкологом с помощью специальных аппаратов, которые охлаждаются до низкой лечебной температуры жидким азотом. Для каждой опухоли подбирается тот или иной аппарат (исходя из известных технических возможностей криоаппарата, для достижения нужной глубина промораживания этой злокачественной опухоли), размеры аппликатора, экспозиция (время) замораживания злокачественной опухоли. Онколог применяет методику замораживания в зависимости от клинического типа опухоли, ее морфологической формы, локализации, уровня инвазии по Кларку, толщины самой опухоли по Бреслоу, смещаемости (подвижности опухоли вместе с толщей кожи).
Криогенные аппараты и многолетний опыт онколога позволяют четко контролировать площадь захвата опухоли и глубину промораживания рака кожи, что определяет успех лечения. До сих пор существуют клиники, где криодеструкцию проводят ватными палочками, намоченными жидким азотом. Такой вариант лечения является неприемлемым, поскольку в таком случае границы воздействия холода и глубину невозможно проконтролировать. Утверждаем – такое лечение жидким азотом ватными палочками дискредитирует великолепный метод криодеструкции!
ПРЕИМУЩЕСТВА КРИОДЕСТРУКЦИИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ
Криодеструкция ПРК (охлаждение жидким азотом), в отличие от удаления иными методами, имеет ряд преимуществ:
1. Нет противопоказаний к использованию криодеструкции (охлаждению жидким азотом) в лечении плоскоклеточного рака кожи (ПРК):
-
криодеструкции может быть подвергнут опухолевый очаг может быть любых размеров - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров);
-
криодеструкция - идеальный метод лечения рецидивных новообразований (которые вновь появились и растут) после всех методов лечения. Повторить лучевое лечение невозможно, так как к опухоли подведена максимальная доза облучения. Операцию также повторить порой невозможно;
-
криодеструкция - оптимальный метод для лечения множественного рака кожи (когда существует много очагов рака кожи на разных участках кожи). Опухоли находятся рядом, и вокруг нет здоровой кожи, то есть при иссечении нет тканей для закрытия изъяна. Лучевое лечение тоже противопоказано. Единственным методом является криодеструкция, которая разрушает только саму злокачественную опухоль кожи;
-
показанием для лечения криодеструкцией (лечение жидким азотом) Плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета) является его наличие, а не возраст пациента, старческая дряхлость, сопутствующие заболевания (инсульт, инфаркт. гипертоническая болезнь, искусственный диализ и т.д.). Криодеструкция Плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета) возможна при любом состоянии пациента, даже если больного доставили в Центр на инвалидной коляске или носилках.
2. Криодеструкция (лечение жидким азотом) ПРК кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета) проводится в амбулаторных условиях. Любой пациент из любого уголка России в день приезда может пролечиться криодеструкцией и в этот же день вернуться домой.
3. Криодеструкция злокачественных опухолей небольших размеров - до 20 мм (I стадия заболевания, встречается в 93,5 % случаев) может быть проведена без местной анестезии, что важно для пациентов с аллергией на анестетики.
4. В большинстве случаев излечение плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета) небольших размеров до 20 мм (I стадия заболевания, встречается в 93,5 % случаев) происходит после однократной криодеструкции. Заживление раны происходит «самостоятельно» в течение одного месяца.
5. В большинстве случаев за одну процедуру криодеструкции можно удалить даже те очаги злокачественной опухоли кожи (плоскоклеточный рак кожи in situ, ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета), которые в диаметре больше 5 см. Увеличиваются лишь размер раны и время, которое потребуется для полного заживления.
6. Криодеструкцию плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета) мы применяем в труднодоступных для лучевой терапии или хирургии областях (в области глаза, носа, уха). Криодеструкция жидким азотом не нарушает функции глазного яблока и сетчатки.
7. Криодеструкция рака кожи эффективна благодаря избирательности действия низкой лечебной температуры. Криодеструкция жидким азотом преимущественно воздействует на клетки злокачественной опухоли, в то время как здоровые клетки кожи выдерживают низкие температуры, их «невозможно» разрушить локальной низкой температурой. (Мы же выходим зимой с открытыми участками кожи лица при минус 40 С или минус 80 С.) Опухолевые клетки не адаптированы к холоду, они начинают разрушаться уже с минус 3 С градусов. И даже если опухолевые клетки «залезли» в щели вокруг нервов и сосудов, до них низкая лечебная температура все равно может «добраться». Вспомним замерзшую лужу в треснутом асфальте: замерзла и вода самой лужи, и вода в трещинах).
8. Рубец после криодеструкции плоскоклеточного рака кожи частично формируется на основе оставшихся здоровых тканей, они во многом служат каркасом и материалом для построения рубца. В результате он становится более похожим на нормальную кожу (это данные исследования рубца электронным микроскопом) - в отличие от рубцов, возникших вследствие лучевой терапии, которые со временем покрываются пигментными пятнами, телеангиоэктазиями (множественные расширенные сосуды на фоне белого рубца), или в них может появиться лучевой некроз (лучевая язва). Лучевые рубцы – истонченные, со слабым кровоснабжением, нестабильные - теряют функцию защиты кожи от внешних факторов.
9. После проведения криодеструкции разрушается рак кожи, но белок опухоли под воздействием жидкого азота не разрушается и попадает в организм. Происходит противоопухолевая вакцинация организма. (Например, мы замораживаем продукты в морозильной камере, затем размораживаем и готовим еду.) В случае криодеструкции распада рака молочной железы мы наблюдали исчезновение метастазов печени и черепа.
10. Уход за ранами после криодеструкции ПРК in situ (ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета) способны осуществлять пациенты и их родственники в домашних условиях.
11. После криодеструкции плоскоклеточного рака кожи трудоспособность пациента не ограничивается, сон и аппетит пациента не нарушаются.
Алгоритм проведения криодеструкции Плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета) и состояние раны после криовоздействия:
- На прием и криопроцедуру отводится 30-40-60 минут в зависимости от размеров опухоли.
-
Криодеструкция (лечение жидким азотом) проводится под местной анестезией или без анестезии.
-
После криодеструкции и прекращения действия анестезии болезненные ощущения могут сохраняться от двух до нескольких часов. Для обезболивания можнопринять анальгетики за 30-40 минут до криопроцедуры и после завершения криолечения.
-
На месте криовоздействия развивается отек. Отек может быть значительно выражен на лице, захватывать веки, однако зрение при этом не ухудшается. Отеки обычно проходят самостоятельно в течение недели. Аналогичные отеки развиваются и после иссечения опухоли в этих анатомических областях. Отек - явление функциональное, потому что сдавливаются естественные пути перемещения жидкости в тканях и сосудах.
-
На месте криовоздействия (криодеструкции) развивается пузырь, чуть больший площади опухоли. В большинстве случае пузырь лопается, и из раны в течение недели выделяется обильная межтканевая жидкость. Затем образуется корочка. Рана становится сухой. Вокруг раны и корочки может наблюдаться покраснение кожи - это асептическое воспаление раны, направленное на ее заживление. Эффект асептического воспаления используется при лечении карбункулов, сопровождающихся сепсисом. Замораживается карбункул и у больного появляется шанс не погибнуть от сепсиса.
Пузырь после криодеструкции образуется не всегда. И в некоторых случаях нет обильного выделения жидкости из раны. 6. Некроз опухоли после криодеструкции Плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета) кожи происходит, когда опухолевые клетки погибли. Если опухоль небольших размеров, то пациент не заметит, как сухой некроз в виде корочки постепенно исчезнет и рана заживет через 30 дней после криодеструкции.
7. Криодеструкцию можно повторять до тех пор, пока последняя опухолевая клетка не погибнет, чего нельзя сделать при лучевом лечении или повторной операции.
НАШИ ВРАЧИ ОНКОЛОГИ, ВЫПОЛНЯЮЩИЕ ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ in situ
(ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета):
Другие методы лечения плоскоклеточного рака кожи Снова обратимся к стандарту и рассмотрим показания к выбору разрешенных методов лечения. Сразу надо сказать, что ни один из методов лечения Плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета) и их рецидивов не гарантирует 100% отсутствие рецидива в последующем. Во всем мире лучевое лечение рака кожи, включая лечение Плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета) и его рецидивов проводят в 90% случаев. Мы уже сообщали, что Плоскоклеточный рак кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезнь Боуэна, болезнь Педжета) и их рецидивы чаще поражают кожу лица, и, чтобы прооперировать опухолевый очаг, онколог для закрытия послеоперационного изъяна кожи должен владеть искусством пластики местными тканями или пересадки свободного кожного трансплантата . Таких специалистов в РФ и за рубежом мало. Лучевое облучение опухоли - это небезопасное лечение. Более того, это вредное в целом для пациента лечение, так как воздействует не только на зону облучения (особенно рискованно, если облучение проводится в области глаза, головного мозга, сердца, легких пациента), но и в целом на весь организм. Пациенту надо дать возможность выбрать безопасный и щадящий метод лечения ПРК кожи, к которому относится КРИОДЕСТРУКЦИЯ. Лучевое лечение имеет ряд недостатков и противопоказаний: НЕДОСТАТКИ: Само облучение плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета) занимает 1 месяц, проводится пять раз в неделю, кроме субботы и воскресенья. Во время лучевого лечения развивается лучевой дерматит, который надо лечить в течение еще 1 месяца. После лучевого лечения могут возникать лучевые язвы, которые требуют хирургического лечения (требуется хирургическая операция). Лучевое лечение способствует развитию новых очагов рака кожи. Невозможно проведение повторного курса лучевого лечения в случае возникновения рецидива ПРК кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета), так как этот участок кожи уже получил максимальную лучевую дозу. Повторный курс лучевого лечения вызовет некроз облучаемой ткани. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОМУ ЛЕЧЕНИЮ: Плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета): 1. Множественный рак кожи. Облучение каждого очага - это 60 Грей. 2. Пациентам с плохим зрением при локализации новообразования в области глазницы (развитие лучевой катаракты). 3. Возраст пациента до 60 лет. После лучевого лечения развиваются нестабильные лучевые рубцы, на фоне которых через 20 лет мы наблюдали появление рака кожи. Можно предположить, что в большинстве случаев онкологи в регионах будут направлять пациентов на лучевое лечение Плоскоклеточного рака кожи in situ (ПРК in situ, ПРК is, болезни Боуэна, болезни Педжета). Но не соглашайтесь получить лучевую дозу в 60 Грей при наличии только цитологического заключения. Цитологическое исследование = это предварительный диагноз, часто ошибочный или неполный. Лучевое лечение (впрочем, как и другие методы лечения) должно быть назначены после получения гистологического заключения.