Метатипический рак | ЕленаКэнтон

Метатипический рак кожи (МТР)

Распространенность и профилактика метатипического рака кожи (МТР). Жалобы на МТР и его клинические проявления Метатипический рак кожи (МТР) составляет, по нашим данным, 0,4 % от всех видов рака кожи. Как и Базалиома кожи, Метатипический рак кожи наиболее часто поражает кожу лица и волосистой части головы - в 78,6% случаев. Мы считаем, что Базалиома кожи не метастазирует, в то время как Метатипический рак кожи (МТР) способен метастазировать и наиболее часто местастазирует гематогенным путем в другие органы - в головной мозг, легкие, кости, сердце. Мы рассматриваем Метатипический рак кожи (МТР), как морфологическое прогрессирование злокачественного опухолевого очага базалиомы кожи с образованием единой базально-плоскоклеточной структуры, способной метастазировать. Биологическая способность некоторых клинико-анатомических типов (нодулярного, язвенного, рубцового типов) Базалиомы кожи к метатипическим преобразованиям, то есть когда по периферии опухолевого очага по неизвестным причинам выявляются клетки Плоскоклеточного рака. Известный исследователь Кларк определял гистологические и клинические особенности этих новообразований и называл эти опухоли метатипическим раком. Метатипический рак кожи раннее относили к самостоятельному заболевание. Нельзя это заболевание относить к Базалиоме кожи (базальноклеточному раку, БКР) или плоскоклеточному раку (ПРК), но в клинических рекомендациях с легкостью к базальноклеточному раку отнесли Метатипический рак кожи (базо-сквамозную карциному). И «сделали» Базалиому кожи метастазирующей опухолью, потому что базальноклеточному раку кожи не доставало главного признака злокачественной опухоли – способности к метастазированию. Итак, в чем же отличие Метатипического рака кожи от Плоскоклеточного рака кожи и Базалиомы кожи? Во-первых, Метатипический рак кожи имеет три клинико-анатомических типа (нодулярный, язвенный и рубцовый), что больше соответствует анатомическим типам Базалиомы кожи, но никак не Плоскоклеточного рака кожи. Во-вторых, Метатипический рак кожи растет быстро, в течение нескольких месяцев. Плоскоклеточный рак кожи тоже растет в течение одного-двух месяцев, в то время как Базалиома кожи может расти несколько лет. В-третьих, Плоскоклеточный рак кожи метастазирует редко - только в 10% случаев - и в регионарные лимфоузлы (лимфогенный путь). Метастазирование Плоскоклеточного рака кожи в другие органы не характерно. Метатипический рак кожи метастазирует преимущественно гематогенным путем в другие органы, особенно в головной мозг. Базалиома кожи не метастазирует. В-четвертых, Метатипический рак кожи более агрессивен, чем Базалиома кожи (исключением является особый тип опухоли ulcus terebrans) и Плоскоклеточный рак, МТР чаще рецидивирует и обладает более разрушающим инвазивным ростом. Для практикующих врачей Метатипический рак кожи должен рассматриваться как самостоятельное заболевание. Мы выделяем группу риска заболевания Метатипическим раком кожи людей старше 40 лет, с пониженной пигментацией кожи, страдающих факультативными предраками, к которым относятся: папилломы кожи тела, гениталий, ануса и слизистой (выросты на тонкой ножке), бородавки на руках и подошве кожи, кондиломы (выросты на широкой ножке), кератомы кожи (напоминают «панцирь черепахи»), базальноклеточная папиллома кожи, точечные гемангиомы (красные точки кожи) , в которых «живут» вирусы папилломы человека, так называемые ВПЧ-типы 5,8,11 и у ближайших родственников которых выявлены злокачественные опухоли кожи. С целью профилактики МТР кожи мы рекомендуем КРИОДЕСТРУКЦИЮ (лечение жидким азотом) папиллом кожи, кератом кожи, точечных гемангиом кожи, бородавок на руках и подошве кожи, кондиломы, базальноклеточной папилломы кожи, а также советуем избегать интенсивной солнечной инсоляции, различных микротравм кожи (для женщин - выдавливания черных угрей, для мужчин - порезов при бритье), не пользоваться жесткими мочалками и полотенцами (лицо вытирать промокательными движениями, без растирания кожи). Считаем противопоказанным проводить лучевое лечение детей, а также пациентов, страдающих гемангиомами кожи, хроническими воспалениями, келоидными рубцами и базалиомой кожи. Заболевшим множественным раком кожи, включая Метатипический рак кожи, проведение лучевого лечения также противопоказано, так как оно провоцирует появлению новых очагов. Наряду с этим, противопоказанием является проведение лучевого лечения МТР кожи пациентам до 60 лет. Больные отмечают быстрый рост опухоли в течение последних 2-4 месяцев, появляется язва опухоли и местная терапия не помогает в заживлении заболевания. Классификация Метатипического рака кожи, разработанная нашим Центром: По клиническим проявлениям предлагаем различать а) первичный МТР кожи (не леченную опухоль) б) рецидивный МТР кожи (после какого-то метода лечения) II. По количеству опухолевых очагов: а) солитарный МТР кожи б) множественный МТР кожи III. По клинико-анатомическому типу новообразования: Нодулярный тип Язвенный тип Рубцовый тип IV. По морфологической форме: Солидная, аденоидная, эпидермоидная, кистозная и их сочетания с участками плоскоклеточного рака. Склерозирующая (морфеа) с участками плоскоклеточного рака.

Диагностика метатипического рака кожи Онкологический центр криодеструкции АНО «Медицинский центр ЕленаКэнтон» соблюдает и руководствуется стандартом МЗ РФ. Приказ № 102н от 18.02.2021 года МЗ РФ «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПРИ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ КОЖИ» Чтобы обнаружить МТР кожи, онкологу надо осмотреть всю поверхность кожи пациента от макушки до пяток. В случае визуального выявления МТР кожи или опухоли, подозрительной на МТР кожи (внешние клинические признаки базалиомы), надо сделать цифровую дерматоскопию (отличается от оптической дерматоскопии) и найти сформированные паттерны (элементы) базалиомы кожи. В случае совпадения клинических и дерматоскопических признаков, онколог обязан сделать биопсию МТР под местной анестезией в стерильных условия - взять глубокий кусочек из МТР кожи, остановить кровотечение, наложить стерильную повязку и кусочек опухоли направить для гистологического исследования. Чем отличается цитологическое исследование от гистологического см. статья* Надо знать, что рак кожи могут лечить только врачи-онкологи в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание медицинских услуг по онкологии. Не существует специальности "онкодерматология" - только "онкология". Таким образом, ДИАГНОСТИКА Метатипического рака кожи включает консультацию онколога – КОНСУЛЬТАЦИЯ (визуальный и пальпаторный осмотр, а также цифровая дерматоскопия патологического очага) и БИОПСИЯ новообразования для подтверждения или исключения злокачественности опухоли. ВНИМАНИЕ! Для проведения диагностики рака кожи не требуется никаких анализов. ЦЕНА ДИАГНОСТИКИ МЕТИТИПИЧЕСКОГО РАКА КОЖИ Во время консультации (первичного осмотра) онколог может сделать биопсию. В стоимость консультации (1 000 ₽) входит осмотр всей поверхности кожи, цифровая дерматоскопия рака кожи, меланомы кожи, предмеланомы кожи или опухоли, подозрительной на эти новообразования. Пациенту выдается Консультативное заключение с клиническим диагнозом и рекомендациями. Время приема 40 минут. Во время консультации (первичного осмотра) онколог может сделать панч-биопсию (специальным итальянским скальпелем) под местной анестезией в стерильных условиях. Наш Центр предлагает самое быстрое гистологическое исследование биоптата, которое выполняется опытным патоморфологом-онкологом в течение 5-8 дней. Согласно Приказу МЗ РФ, гистологическое исследование проводится в течение 15 рабочих дней и может растянуться до 20 дней. Биопсия одной опухоли + гистологическое исследование + повторный осмотр онколога + перевязка раны после биопсии стоит 7 800 ₽. Биопсия двух опухолей + гистологическое исследование + повторный осмотр онколога + перевязка ран после биопсии стоит 11 800 ₽. Биопсия трех опухолей + гистологическое исследование + повторный осмотр онколога + перевязка ран после биопсии стоит 15 800 ₽.

Криодеструкция метатипического рака кожи

Криодеструкция базалиомы (удаление жидким азотом) осуществляется врачом-онкологом с помощью специальных аппаратов, которые охлаждаются до низкой лечебной температуры жидким азотом. Для каждой опухоли подбирается тот или иной аппарат (исходя из известных технических возможностей криоаппарата, для достижения нужной глубина промораживания опухоли), размеры аппликатора, экспозиция (время) замораживания базалиомы кожи. Онколог применяет методику замораживания в зависимости от клинического типа опухоли, ее морфологической формы, локализации, уровня инвазии по Кларку, толщины самой опухоли по Бреслоу, смещаемости (подвижности опухоли вместе с толщей кожи). Криогенные аппараты и многолетний опыт онколога позволяют четко контролировать площадь захвата опухоли и глубину промораживания рака кожи, что определяет успех лечения. До сих пор существуют клиники, где криодеструкцию проводят ватными палочками, намоченными жидким азотом. Такой вариант лечения является неприемлемым, поскольку в таком случае границы воздействия холода и глубину невозможно проконтролировать. Утверждаем – такое лечение жидким азотом ватными палочками дискредитирует великолепный метод криодеструкции!

ПРЕИМУЩЕСТВА КРИОДЕСТРУКЦИИ МЕТАТИПИЧЕСКОГО РАКА КОЖИ

Криодеструкция (охлаждение жидким азотом), в отличие от удаления МТР иными методами, имеет ряд преимуществ:

1. Нет противопоказаний к использованию криодеструкции (охлаждению жидким азотом) в лечении метатипического рака кожи:

криодеструкции может быть подвергнут опухолевый очаг может быть любых размеров - от нескольких миллиметров до больших площадей (местнораспространенного рака кожи);
криодеструкция - идеальный метод лечения рецидивных новообразований (которые вновь появились и растут) после всех методов лечения. Повторить лучевое лечение невозможно, так как к опухоли подведена максимальная доза облучения. Операцию также повторить порой невозможно;
криодеструкция - оптимальный метод для лечения множественного рака кожи (когда существует много очагов базалиомы кожи на разных участках кожи). Опухоли находятся рядом и вокруг нет здоровой кожи, то есть при иссечении нет тканей для закрытия изъяна. Лучевое лечение тоже противопоказано. Единственным методом является криодеструкция, которая разрушает только саму базалиому кожи;
кровоточащий МТР кожи. Криодеструкция останавливает кровотечение из распадающейся опухоли. У пациента прекращается кровотечение, восстанавливаются показатели крови.
показанием для лечения криодеструкцией (лечение жидким азотом) рака кожи является его наличие, а не возраст пациента, старческая дряхлость, сопутствующие заболевания (инсульт, инфаркт. гипертоническая болезнь, искусственный диализ и т.д.). Криодеструкция МТР возможна при любом состоянии пациента, даже если больного доставили в Центр на инвалидной коляске или носилках.

2. Криодеструкция (лечение жидким азотом) МТР кожи проводится в амбулаторных условиях. Любой пациент с любого уголка России в день приезда может пролечиться криодеструкцией и в этот же день вернуться домой.

3. Криодеструкцию опухолей небольших размеров до 20 мм (I стадия заболевания, встречается в 93,5 % случаев) может быть проведена без местной анестезии, что важно для пациентов с аллергией к анестетикам.

4. В большинстве случаев излечение МТР кожи небольших размеров до 20 мм (I стадия заболевания, встречается в 93,5 % случаев) происходит после однократной криодеструкции. Заживление раны происходит «самостоятельно» в течение одного месяца.

5. В большинстве случаев за одну процедуру криодеструкции можно удалить даже МТР кожи, который в диаметре больше 5 см. Увеличивается лишь размер раны и время, которое потребуется для полного заживления.

6. Криодеструкцию МТР кожи мы применяем в труднодоступных для лучевой терапии или хирургии областях (в области глаза, носа, уха). Криодеструкция жидким азотом не нарушает функции глазного яблока и сетчатки, воздействует только на те области хряща (уха, носа), в которые проросла опухоль.

7. Криодеструкция рака кожи эффективна благодаря избирательности действия низкой лечебной температуры. Криодеструкция жидким азотом преимущественно воздействует на клетки МТР кожи, в то время как здоровые клетки кожи выдерживают низкие температуры, их «невозможно» разрушить локальной низкой температурой. Например, мы выходим зимой с открытыми участками кожи лица при минус 40С или минус 80С. Опухолевые клетки не адаптированы к холоду, они начинают разрушаться уже с минус 30С. И даже если опухолевые клетки «залезли» в щели вокруг нервов и сосудов, то их низкая лечебная температура все равно «достанет». Вспомним замерзшую лужу треснутого асфальта - замерзла вода самой лужи и вода в трещинах.

8. Рубец после криодеструкции МТР кожи частично формируется на основе оставшихся здоровых тканей, они во многом служат каркасом и материалом для построения рубца. В результате он становится более похожим на нормальную кожу (данные исследования рубца электронным микроскопом). В отличие от рубцов от лучевой терапии, которые со временем покрываются пигментными пятнами, телеаниэктазиями (множественные расширенные сосуды на фоне белого рубца), или в них может появиться лучевой некроз (лучевая язва). Лучевые рубцы - истонченные, со слабым кровоснабжением, нестабильные - теряют функцию защиты от внешних факторов.

9. В первое посещение тяжелым и маломобильным пациентам можно выполнить одновременно криодеструкцию и после нее - биопсию опухоли. Морфологическое разрушение опухоли начинается через несколько часов после криодеструкции.

10. После проведения криодеструкции разрушается МТР кожи, однако белок опухоли жидким азотом не разрушается и попадает в организм. Происходит противоопухолевая вакцинация организма. Например, мы замораживаем продукты в морозильной камере, затем размораживаем и готовим еду. В случае криодеструкции распада рака молочной железы мы наблюдали исчезновение метастазов в печень и череп.

11. Уход за ранами после криодеструкции МТР кожи способны осуществлять пациенты и их родственники в домашних условиях.

12. После криодеструкции МТР кожи трудоспособность пациента не ограничивается, сон и аппетит остаются прежними.

13. Криодеструкцию МТР кожи можно применять совместно с лучевым методом лечения в случаях, когда имеется быстрорастущая опухоль, поражающая глазницу, ушную раковину и имеющая тенденцию роста в сторону основания черепа.

Алгоритм проведения криодеструкции МТР кожи и состояние раны после криовоздействия:

На прием и криопроцедуру отводится 30-40-60 минут в зависимости от размеров опухоли.
Криодеструкция (лечение жидким азотом) проводится под местной анестезией или без анестезии.
После криодеструкции и прекращения обезболивающей анестезии болезненные ощущения могут сохраняться от двух до нескольких часов. Для обезболивания можно принять анальгетики за 30-40 минут до криопроцедуры и после завершения криолечения.
На месте криовоздействия развивается отек. Отек бывает выражен значительно. В случае лечения огромного МТР кожи лица отек может спускаться на шею. Отеки после мелких МТР кожи на лбу, на лице и на веках спускаются на область вокруг глаз, само зрение не ухудшают, но очень заметны. Отеки обычно проходят самостоятельно в течение недели. После иссечения опухоли в этих анатомических областях развиваются аналогичные отеки. Отек - явление функциональное, потому что сдавливаются естественные пути перемещения жидкости в тканях и сосудах.
На месте криовоздействия развивается пузырь, чуть больший площади опухоли. В большинстве случае пузырь лопается, и из раны выделяется обильная межтканевая жидкость в течение недели. Затем образуется корочка. Рана становится сухой. Вокруг раны и корочки может наблюдаться покраснение кожи, это асептическое воспаление раны, направленное на заживление раны. Эффект асептического воспаления используется при лечении карбункулов, сопровождающихся сепсисом. Замораживается карбункул и у больного появляется шанс не погибнуть от сепсиса. Пузырь после криодеструкции образуется не всегда. И в некоторых случаях нет обильного выделения жидкости из раны.
Некроз опухоли после криодеструкции МТР кожи происходит, когда опухолевые клетки погибли. Если опухоль небольших размеров и поверхностная (например, суперфициальная или I, II уровня по Кларку), то пациент не заметит, как сухой некроз в виде корочки постепенно исчезнет и рана заживет через 30 дней после криодеструкции.

Если МТР кожи поражает большую площадь и значителен по высоте, то некроз сформируется плотный, и потребуется врачебное вмешательство – некрэктомия.

Если после некрэктомии онколог увидит остатки опухоли, то криодеструкцию можно повторить. Криодеструкцию можно повторять до тех пор, пока последняя опухолевая клетка не погибнет, что нельзя сделать при лучевом лечение или повторной операции.

ВРАЧИ ОНКОЛОГИ, ВЫПОЛНЯЮЩИЕ ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ МЕТАТИПИЧЕСКОГО РАКА КОЖИ***

Приходько Сергей Григорьевич

Москвичев Илья Игоревич

Матвеева Ирина Анатольевна

Петровский Сергей Геннадьевич

Phone

Другие методы лечения МТР Сразу надо сказать, что ни один из методов лечения МТР кожи не гарантирует 100% отсутствие рецидива в последующем. Следует отметить, что рецидивы Метатипического рака кожи наблюдаются чаще, чем при лечении базалиомы кожи и плоскоклеточного рака кожи. Во всем мире в 90% случаев лечение рака кожи, включая МТР кожи, проводят лучевым методом. Мы уже сообщали, что МТР кожи чаще поражает кожу лица и, чтобы прооперировать опухолевый очаг, онколог должен владеть искусством пластики местными тканями или пересадки свободного кожного трансплантата для закрытия послеоперационного изъяна кожи. Таких специалистов в РФ и за рубежом мало. Лучевое облучение опухоли - это небезопасное лечение. Более того, это вредное в целом для пациента лечение, так как воздействует не только на зону облучения (особенно рискованно, если облучение проводится в области глаза, головного мозга, сердца, легких пациента), но в целом на весь организм. Пациенту надо дать возможность выбрать безопасный и щадящий метод лечения метитипического рака кожи, к которому относится КРИОДЕСТРУКЦИЯ. Лучевое лечение имеет ряд недостатков и противопоказаний: НЕДОСТАТКИ: Само облучение МТР кожи занимает 1 месяц, проводится пять раз в неделю, кроме субботы и воскресенья. Во время лучевого лечения развивается лучевой дерматит, который надо лечить в течение еще 1 месяца. Криодеструкция проводится однократно за один визит После лучевого лечения могут возникать лучевые язвы, которые требуют хирургического лечения (необходима операция); Лучевое лечение способствует развитию новых очагов рака кожи В случае возникновения рецидива метатипического рака кожи повторный курс лучевого лечения провести невозможно, так как этот участок кожи уже получил максимальную лучевую дозу, и повторный курс лучевого лечения вызовет некроз облучаемой ткани. Повторную же криодеструкцию злокачественной опухоли кожи можно проводить неоднократно. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОМУ ЛЕЧЕНИЮ МТР КОЖИ: Экзофитные очаги, которые возвышаются над кожей более 10 мм. Лучи же проникают только на глубину 9 мм. Радиорезистентные опухоли - устойчивые к лучевому лечению: а) аденоидные, солидно-аденоидные; б) расположенные над хрящами (ушной раковины, носа); в) расположенные в сложных анатомических областях, например, в области глазницы, носа, ушной раковины; г) площадь облучения ограничивается техническими возможностями лучевой установки. Множественный рак кожи. Облучение каждого очага - это 60 Грей. Облучение нескольких очагов приводит к получению большой суммарной дозы облучения. Пациентам с плохим зрением при МТР кожи глазницы (развитие лучевой катаракты). Возраст пациента до 60 лет. После лучевого лечения развиваются нестабильные лучевые рубцы, на фоне которых через 20 лет мы наблюдали появление метастазирующего плоскоклеточного рака кожи. Можно предположить, что в большинстве случаев онкологи в регионах будут направлять пациентов на лучевое лечение рака кожи. ВНИМАНИЕ! Если у вас на руках не гистологическое, а только цитологическое заключение, мы в этом случае советуем не соглашаться получить лучевую дозу в 60 Грей!!! Цитологическое исследование - это предварительный диагноз, часто ошибочный или неполный. Руководствуясь лишь им, онколог не в состоянии установить стадию заболевания, выяснить, нуждается ли пациент в дообследовании – ультразвуковой диагностике регионарных лимфоузлов, МРТ самой опухоли и КТ грудной клетки, брюшной полости, и определить таким образом прогноз заболевания. А теперь представьте, что среди 10 больных, получающих лучевое лечение, у 9 пациентов обнаруживается неправильный диагноз (рака кожи нет!), который был поставлен только по цитологическому заключению. Тем не менее пациент получает 60 Грей. Поэтому лучевое лечение (впрочем, как и другие методы лечения злокачественных опухолей), должны быть назначены после получения гистологического заключения. Иссечение (оперативный метод лечения) метатипического рака кожи лучше лучевого лечения, потому что пациент не подвергается рентгеновскому или другому виду облучения, но имеет свои ограничения. Следует отметить еще раз, что рецидивы метатипического рака кожи после лучевого лечения, операции, криодеструкции встречаются в одинаковом проценте случаев (от 0,7 % до 5 %). Известно, что наиболее часто базалиома кожи поражает кожу лица. Иссечение опухоли приводит к возникновению на лице изъяна (раны), пусть даже небольших размеров, и он, изъян, должен быть закрыт приемами пластической хирургии, иначе неизбежно возникнут деформации сложных анатомических областей лица, нарушатся функции в этих областях (например, возникнет выворот века, изменится симметрия ушных раковин и так далее ). Для закрытия раны вырезается кожно-жировой лоскут размерами, равными размерам кожного дефекта, который надо «выкроить» из здоровой кожи (рядом расположенной — тогда это пластика местными тканями, или из другой анатомической области — тогда говорят о свободном кожном трансплантате). Заживление раны у пациентов происходит по-разному: у одних формируются малозаметные рубцы, у других могут возникнуть гипертрофические и келоидные рубцы, что может изуродовать лицо. В послеоперационном периоде может возникнуть нагноение раны или кровотечение. Кроме того, не всем пациентам при наличии сопутствующих заболеваний можно сделать операцию. В Клинике криодеструкции «ЕленаКэнтон» мы редко оперируем пациентов с раком кожи, включая МТР кожи (хотя владеем всеми методами кожной пластики). Предпочтение отдаем КРИОДЕСТРУКЦИИ рака кожи как наиболее патогномоничному и высокотехнологичному методу лечения. Метод фотодинамической терапии МТР используется в условиях стационара с целью правильного его выполнения: пациенту внутривенно вводится препарат – фотосенсебилизатор, который в течение трех дней выводится из организма, поэтому больной должен три дня находиться в стационаре в помещении с закрытыми шторами, в солнцезащитных очках, чтобы избежать системного воздействия света от любого источника - даже от телевизора - на кожу пациента. Если не соблюсти эти строгие условия, пациент может получить ожог, так как фотосенсибилизатор накапливается не только в самой опухоли, но и во всех других органах. Метод проведения самой процедуры - сложный, дорогостоящий, требует высокого профессионализма врачебного персонала. Чтобы добиться излечения рака кожи, порой необходимо провести несколько сеансов фотодинамического лечения - и каждый раз с госпитализацией пациента. В целом фотодинамика требует дальнейшей разработки. Лекарственная противоопухолевая терапия назначается пациентам с обширным опухолевым процессом МТР кожи, который неподвижен (не смещается с толщей кожи), глубоко разрушает окружающие мягкие ткани и кости. Эффект от лечения имеется, но лишь в процессе лекарственной терапии, которая проводится короткими курсами вследствие ее токсичности. После прекращения воздействия лекарств опухоль вновь начинает быстро расти. Локальная лекарственная терапия МТР кожи в России широко не назначается.