Кератоакантома (КА)
Распространенность и профилактика кератоакантомы кожи Напомним, что базальноклеточный рак кожи (БКР) или как часто его называют «базалиома кожи»* встречается в 88,4%, плоскоклеточный рак кожи (ПРК) в 7,8% случаев. Кератоакантома кожи (КА) наблюдается лишь в 0,9% от всех видов рака кожи. Наряду с этим надо отметить, что базальноклеточный рак кожи (БКР, базалиома кожи) поражает кожу лица, волосистой части головы и шеи в 85,8%, плоскоклеточный рак кожи (ПРК) в 65,4%, а кератоакатома, как особый вид плоскоклеточного рака кожи, - в 86,1% случаев. Кератоаканатома (КА, ПРК) на коже туловища и конечностей встречается в 13,9%. Кератоаканатома (КА, ПРК) наблюдается чаще в возрасте от 50 до 89 лет, чаще этим заболеванием страдают мужчины. Мы выделяем группу риска заболевания кератомой кожи людей старше 50 лет, с пониженной пигментацией кожи, страдающих факультативными предраками: папилломы кожи тела, гениталий, ануса и слизистой (выросты на тонкой ножке), бородавки на руках и подошве кожи, кондиломы (выросты на широкой ножке), кератомы (напоминает «панцирь черепахи») кожи, базальноклеточная папиллома кожи, кожный рог, актинический кератоз, точечные гемангиомы (красные точки кожи), в которых «живут» вирусы папилломы человека - так называемые ВПЧ типы 5,8,11, и у ближайших родственников которых выявлены злокачественные опухоли кожи. С целью профилактики кератоакантомы кожи мы рекомендуем КРИОДЕСТРУКЦИЮ (лечение жидким азотом) папиллом кожи, кератом кожи, точечных гемангиом кожи, бородавок на руках и подошве кожи, кондилом, базальноклеточной папилломы кожи, кожного рога, актинического кератоза. Также рекомендуем избегать интенсивной солнечной инсоляции, различных микротравм кожи (для женщин - выдавливания черных угрей, для мужчин - порезов при бритье), не пользоваться жесткими мочалками и полотенцами (лицо вытирать промокательными движениями, без растирания кожи). Считаем противопоказанным проводить лучевое лечение детям и пациентам, страдающими гемангиомами кожи, хроническими воспалениями, келоидными рубцами и базалиомой кожи. Больным множественным раком кожи, включая кератоаканатому кожи (КА), проведение лучевого лечения тоже противопоказано, поскольку лучевое лечение провоцирует появлению новых очагов злокачественной опухоли. Наряду с этим, противопоказанием является проведение лучевого лечения кератоаканатомы (КА, ПРК) пациентам до 60 лет, так как на почве нестабильных лучевых рубцов через 20-30 лет после излечения кератоаканатомы (КА, ПРК) могут появляться новые очаги рака кожи.
Жалобы при кератоакантоме (КА, ПРК) и ее клинические проявления Больных беспокоит быстрый рост, как правило, в течение одной-двух недель. Рана («шишка», «нарост») не заживает, а только увеличивается в размерах. Это очень пугает и пациентов и их родственников. Изъязвление и кровоточивость опухоли возникают в поздней стадии заболевания, когда опухоль неотличима от экзофитного с изъязвлением классического плоскоклеточного рака кожи (ПРК). Мы рассматриваем следующие проявления кероатоакнтомы кожи (КА, ПРК) Предлагаем различать а) первичная кероатоакнтома кожи (КА, ПРК) (не леченную опухоль) б) рецидивирующая кероатоакнтома кожи (КА, ПРК) (после какого-то метода лечения) II. По количеству опухолевых очагов: а) солитарная кероатоакнтома кожи (КА, ПРК) б) множественная кероатоакнтомы кожи (КА, ПРК) III. По клинико-анатомическому типу новообразования: Экзофитный тип с без ороговения Экзофитный тип с ороговением Экзофитный тип с изъязвлением IV. По морфологической форме: Высокодифференцированный плоскоклеточный рак G1 Умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак G2 Надо отметить, что для Кератоакантомы кожи (КА, ПРК) характерен мультицентрический рост опухоли, когда рядом с визуально определяемой опухолью имеется несколько очагов невидимых опухолевых очагов. Но мы наблюдали также, когда у пациента возникали множественные очаги Кератоакантомы кожи (КА, ПРК) в разных анатомических областях. Кератоакантома кожи (КА, ПРК) для лечения и прогноза более благоприятное заболевание, чем традиционный тип Плоскоклеточного рака кожи. Во-первых, опухоль растет преимущественно в экзофитную сторону (над поверхностью кожи); во вторых, метастазы в регионарные лимфоузлы она дает редко, и эти метастазы одиночные (плотные, круглой формы, безболезненные); в третьих, Кератоакантома кожи (КА, ПРК) реже рецидивирует, чем базалиома кожи (Базальноклеточный рак кожи, БКР) и Плоскоклеточный рак кожи (ПРК). Первичный очаг Кератоакантомы кожи (КА, ПРК) успешно излечивается криодеструкцией и удаляется только одиночный метастаз без удаления блока тканей вокруг этого метастаза (подход футлярного удаления – всей группы лимфоузлов с кровеносными и лимфатическими сосудами).
Диагностика кератоакантомы (КА, ПРК)
Онкологический центр криохирургии АНО «Медицинский центр ЕленаКэнтон» соблюдает и руководствуется стандартом МЗ РФ (Приказ № 177н от 10.03.2021 года МЗ РФ «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПРИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ КОЖИ»).
Диагностика Кератоакантомы кожи (КА, ПРК) и его рецидивов, на наш взгляд, не представляет трудностей в связи с возможностью их визуального наблюдения, цифровой дерматоскопии, пальпаторного и морфологического исследований.
Следует отметить, что Кератоакантому кожи (КА, ПРК) могут лечить только врачи-онкологи в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание медицинских услуг по онкологии. Не существует специальности "онкодерматолог" - только "онколог".
Почему наблюдаются ошибки в диагностике. Советую прочитать статью «ЧТО ЛУЧШЕ: ЦИТОЛОГИЯ ИЛИ ГИСТОЛОГИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ»**
Таким образом, ДИАГНОСТИКА Кератоакантомы кожи (КА, ПРК) включает консультацию онколога – КОНСУЛЬТАЦИЯ (визуальный и пальпаторный осмотр, а также цифровая дерматоскопия патологического очага) и БИОПСИЯ новообразования для подтверждения или исключения злокачественности опухоли.
Криодеструкция кератоакантомы
Криодеструкция (удаление жидким азотом) Кератоакантомы осуществляется врачом-онкологом специальными аппаратами, которые охлаждаются до низкой лечебной температуры жидким азотом. Для каждой опухоли подбирается тот или иной аппарат, исходя из известных технических возможностей криоаппарата (глубина промораживания опухоли, размеры аппликатора, экспозиция (время) замораживания Кератоакантомы кожи). Онколог применяет методику замораживания в зависимости от клинического типа опухоли, ее морфологической формы, локализации. Криогенные аппараты и многолетний опыт онколога позволяют четко контролировать площадь захвата опухоли и глубину промораживания злокачественной опухоли кожи, что определяет успех в лечении. До сих пор существуют клиники, где криодеструкцию проводят ватными палочками, намоченными азотом. Такой вариант лечения является неприемлемым, ведь границы и глубину замораживания в таком случае невозможно проконтролировать.
ПРЕИМУЩЕСТВА КРИОДЕСТРУКЦИИ
КЕРАТОАКАНТОМЫ кожи (Плоскоклеточного рака кожи, ПРК)
Криодеструкция (замораживание жидким азотом), в отличие от удаления иными методами, имеет ряд преимуществ:
-
Нет противопоказаний к использованию криодеструкции (охлаждению жидким азотом) в лечении КЕРАТОАКАНТОМЫ кожи (Плоскоклеточного рака кожи, ПРК):
-
опухолевый очаг любых размеров от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров;
-
рецидивные новообразования (вновь появились и растут) после всех методов лечения. Повторить лучевое лечение невозможно, так как к опухоли подведена максимальная доза облучения. Операцию также повторить порой невозможно;
-
множественный рак кожи - много очагов КЕРАТОАКАНТОМЫ кожи (Плоскоклеточного рака кожи, ПРК) на разных участках кожи. Опухоли находятся рядом и, чтобы закрыть изъян после иссечения, вокруг не достаточно здоровой кожи. Лучевое лечение противопоказано. Единственным методом является КРИОДЕСТРУКЦИЯ, которая разрушает только само новообразование кожи;
-
показанием для лечения криодеструкцией (лечение жидким азотом) КЕРАТОАКАНТОМЫ кожи (Плоскоклеточного рака кожи, ПРК) является его наличие, а не возраст пациента, старческая дряхлость, сопутствующие заболевания (инсульт, инфаркт, гипертоническая болезнь, искусственный диализ и т.д.). Криодеструкция КЕРАТОАКАНТОМЫ кожи (Плоскоклеточного рака кожи, ПРК) возможна при любом состоянии пациента, даже если больного доставили в Центр на инвалидной коляске или носилках.
2. Криодеструкция (лечение жидким азотом) КЕРАТОАКАНТОМЫ кожи (Плоскоклеточного рака кожи, ПРК) проводится в амбулаторных условиях. Любой пациент с любого уголка России в день приезда может пролечиться криодеструкцией и в этот же день вернуться домой.
3. Криодеструкцию опухолей небольших размеров до 20 мм может быть проведена без местной анестезии, что важно для пациентов с аллергией к анестетикам.
4. В большинстве случаев излечение КЕРАТОАКАНТОМЫ кожи (Плоскоклеточного рака кожи, ПРК) небольших размеров до 20 мм происходит после однократной криодеструкции. Заживление раны происходит «самостоятельно» в течение одного месяца.
5. В большинстве случаев за одну процедуру криодеструкции можно удалить очаг КЕРАТОАКАНТОМЫ кожи (Плоскоклеточного рака кожи, ПРК), который в диаметре даже больше 5 см. Увеличивается лишь размер раны и время, которое потребуется для полного заживления.
6. Криодеструкцию КЕРАТОАКАНТОМЫ кожи (Плоскоклеточного рака кожи, ПРК) кожи применяем в труднодоступных для лучевой терапии или хирургии областях (в области глаза, носа, уха). Криодеструкция жидким азотом не нарушает функции глазного яблока и сетчатки.
7. Криодеструкция рака кожи эффективна благодаря избирательности действия низкой лечебной температуры. Криодеструкция жидким азотом преимущественно воздействует на клетки рака кожи, в то время как здоровые клетки кожи выдерживают низкие температуры, их «невозможно» разрушить локальной низкой температурой (например, мы выходим зимой с открытыми участками кожи лица при минус 40 С или даже минус 80 С). Опухолевые же клетки не адаптированы к холоду, они начинают разрушаться уже с минус 30 С. И если опухолевые клетки «залезли» в щели вокруг нервов и сосудов, то низкая лечебная температура их все равно «достанет» (вспомним замерзшую лужу в треснутогом асфальте - замерзла вода самой лужи и вода в трещинах).
8. Рубец после криодеструкции рака кожи частично формируется на основе оставшихся здоровых тканей, они во многом служат каркасом и материалом для построения рубца. В результате он становится более похожим на нормальную кожу (данные исследования рубца электронным микроскопом). В отличие от рубцов от лучевой терапии, которые со временем покрываются пигментными пятнами, телеангиоэктазиями (множественные расширенные сосуды на фоне белого рубца), или в них может появиться лучевой некроз (лучевая язва). Лучевые рубцы, истонченные, со слабым кровоснабжением, нестабильные, теряют функцию защиты от внешних факторов.
9. После проведения криодеструкции разрушается рак кожи, но белок опухоли жидким азотом не разрушается и попадает в организм. Происходит противоопухолевая вакцинация организма. Например, мы замораживаем продукты в морозильной камере, затем размораживаем и готовим еду. В случае криодеструкции распада рака молочной железы мы наблюдали исчезновение метастазов в печень и череп.
10. Уход за ранами после криодеструкции КЕРАТОАКАНТОМЫ кожи (Плоскоклеточного рака кожи, ПРК) способны осуществлять пациенты и их родственники в домашних условиях.
11. После криодеструкции КЕРАТОАКАНТОМЫ кожи (Плоскоклеточного рака кожи, ПРК) трудоспособность пациента не ограничивается, сон и аппетит остаются прежними.
Алгоритм проведения криодеструкции КЕРАТОАКАНТОМЫ кожи (Плоскоклеточного рака кожи, ПРК) и состояние раны после криовоздействия:
- На прием и криопроцедуру отводится 30-40-60 минут - в зависимости от размеров опухоли.
-
Криодеструкция (лечение жидким азотом) проводится под местной анестезией или без анестезии.
-
После криодеструкции и прекращения обезболивающей анестезии болезненные ощущения могут сохраняться от двух до нескольких часов. Для обезболивания можно принять анальгетики за 30-40 минут до криопроцедуры и после завершения криолечения.
-
На месте криовоздействия развивается отек. Отек бывает выражен значительно на лице, захватывать веки, однако, само зрение не ухудшается. Отеки, обычно, проходят самостоятельно в течение недели. После иссечения опухоли в этих анатомических областях развиваются аналогичные отеки. Отек - явление функциональное, потому что сдавливаются естественные пути перемещения жидкости в тканях и сосудах.
-
На месте криовоздействия (криодеструкции) развивается пузырь, чуть больший площади опухоли. В большинстве случае пузырь лопается и из раны выделяется обильная межтканевая жидкость в течение недели.Затем образуется корочка. Рана становится сухой. Вокруг раны и корочки может наблюдаться покраснение кожи, это асептическое воспаление раны, направленное на заживление раны. Эффект асептического воспаления используется при лечении карбункулов, сопровождающихся сепсисом. Замораживается карбункул и у больного появляется шанс не погибнуть от сепсиса. Пузырь после криодеструкции образуется не всегда. И в некоторых случаях нет обильного выделения жидкости из раны
-
Некроз опухоли после криодеструкции КЕРАТОАКАНТОМЫ кожи (Плоскоклеточного рака кожи, ПРК) происходит, когда опухолевые клетки погибли. Если опухоль небольших размеров, то пациент не заметит, как сухой некроз в виде корочки постепенно исчезнет и рана заживет через 30 дней после криодеструкции.
-
Криодеструкцию можно повторять, пока последняя опухолевая клетка не погибнет, что нельзя сделать при лучевом лечении или повторной операции.
ВРАЧИ ОНКОЛОГИ, ВЫПОЛНЯЮЩИЕ ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТОАКАНТОМЫ КОЖИ***
Другие методы лечени кератоакантомы Во всем мире лучевое лечение рака кожи, включая КЕРАТОАКАНТОМУ КОЖИ (КА, ПРК) проводят в 90% случаев. Мы уже сообщали, что КЕРАТОАКАНТОМА КОЖИ (КА, ПРК) чаще поражает кожу лица, и, чтобы прооперировать опухолевый очаг, онколог должен владеть искусством пластики местными тканями или пересадки свободным кожным трансплантатом для закрытия послеоперационного изъяна кожи. Таких специалистов в РФ и за рубежом мало. Лучевое облучение опухоли -0 это не безопасное лечение. Более того, это вредное в целом для пациента лечение, так как воздействует не только на зону облучения (особенно, если облучение проводится в области глаза, головного мозга, сердца, легких пациента), но в целом на весь организм. Лучевое лечение имеет ряд недостатков и противопоказаний: НЕДОСТАТКИ: Само облучение КЕРАТОАКАНТОМЫ КОЖИ (КА, ПРК) занимает 1 месяц, проводится пять раз в неделю, кроме субботы и воскресенья. Во время лучевого лечения развивается лучевой дерматит, который надо лечить в течение еще 1 месяца. После лучевого лечения могут возникать лучевые язвы, которые требуют хирургического лечения (надо иссекать). Лучевое лечение способствует развитию новых очагов рака кожи. Невозможно проведение повторного курса лучевого лечения рецидива злокачественной опухоли, так как этот участок кожи уже получил максимальную лучевую дозу. Повторной дозы радиации кожа не выдержит. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОМУ ЛЕЧЕНИЮ КЕРАТОАКАНТОМЫ КОЖИ: 1. Экзофитные типы КЕРАТОАКАНТОМЫ КОЖИ (КА, ПРК) , которые возвышаются над кожей более чем на 10 мм. Лучевое лечение проникает только на 9 мм в глубину. 2. Множественный рак кожи. Облучение каждого очага - это 60 Грей. 3. Пациентам с плохим зрением при локализации новообразования в области глазницы (развитие лучевой катаракты). 4. Возраст пациента до 60 лет. После лучевого лечения развиваются нестабильные лучевые рубцы, на фоне которых через 20 лет мы наблюдали появление рака кожи. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ИССЕЧЕНИЕ) КЕРАТОАКАНТОМЫ КОЖИ (КА, ПРК) лучше лучевого лечения, но имеет свои ограничения. Следует отметить, что рецидивы КЕРАТОАКАНТОМЫ КОЖИ (КА, ПРК) после лучевого лечения, операции, криодеструкции встречаются в одинаковом проценте случаев. Известно, что нередко плоскоклеточный рак кожи (ПРК) поражает кожу лица. Иссечение опухоли приводит к возникновению на лице изъяна (раны), пусть даже небольших размеров, и он, изъян, должен быть закрыт приемами пластической хирургии, иначе неизбежно возникнут деформации сложных анатомических областей лица, нарушатся функции в этих областях (например, возникнет выворот века, изменится симметрия ушных раковин и так далее ). Для закрытия раны вырезается кожно-жировой лоскут размерами, равными размерам кожного дефекта, который надо «выкроить» из здоровой кожи (рядом расположенной — тогда это пластика местными тканями, или из другой анатомической области — тогда говорят о свободном кожном трансплантате). Заживление раны у пациентов происходит по-разному: у одних формируются малозаметные рубцы, у других могут возникнуть гипертрофические и келоидные рубцы, что может изуродовать лицо. В послеоперационном периоде может возникнуть нагноение раны или кровотечение. Кроме того, не всем пациентам при наличии сопутствующих заболеваний можн сделать операцию. В нашем Центре мы не оперируем пациентов с КЕРАТОАКАНТОМОЙ КОЖИ (КА, ПРК). Предпочтение отдаем криодеструкции КЕРАТОАКАНТОМЫ КОЖИ (КА, ПРК) как наиболее патогномоничному и эффективному методу лечения.